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Associazione tra controllo glicemico ed esiti avversi in persone con diabete mellito e insufficienza renale cronica

Un buon controllo glicemico si riflette con una riduzione del livello dell'emoglobina glicata ( HbA1c ) e può prevenire o rallentare la progressione della nefropatia nei pazienti con diabete mellito.

Non è noto se un basso livello di HbA1c migliori gli esiti nei pazienti con diabete mellito e insufficienza renale cronica.

Tra tutte le persone con creatinina sierica misurata come parte degli esami di routine in una singola provincia canadese nel periodo 2005-2006, sono state identificate quelle con insufficienza renale cronica, in base agli esiti di laboratorio ( velocità di filtrazione glomerulare stimata, eGFR inferiore a 60.0 ml/min/1.73 m2 ), e con diabete mellito.

I pazienti sono stati classificati in base alla prima valutazione di emoglobina glicata; modelli di regressione di Cox sono stati utilizzati per valutare le associazioni indipendenti tra il livello di HbA1c e cinque esiti attesi dello studio ( morte, progressione della malattia renale con raddoppio del livello di creatinina sierica, o malattia renale allo stadio finale di nuova diagnosi, eventi cardiovascolari, ospedalizzazione per tutte le cause ).

Sono state identificate 23.296 persone con diabete mellito e con eGFR inferiore a 60.0 ml/min/1.73 m2.
Il livello mediano di HbA 1c era pari a 6.9%, e l'11% aveva un valore di HbA 1c superiore al 9%.

Nel corso di un follow-up mediano di 46 mesi, 3665 persone sono morte e 401 hanno sviluppato malattia renale allo stadio finale di nuova diagnosi.

Indipendentemente dal valore di eGFR basale, un livello più alto di HbA1c è risultato fortemente e indipendentemente associato a maggiore rischio per tutti e 5 gli esiti attesi dello studio ( P inferiore a 0.001 per tutti i confronti ).

Tuttavia, l'associazione con la mortalità ha assunto un andamento a forma di U, con aumento del rischio di mortalità apparente con livelli di HbA1c inferiori al 6.5% e superiori all’8.0%.

L'aumento del rischio di malattia renale all'ultimo stadio associato ad un più alto livello di HbA1c è stato attenuato a un eGFR basale inferiore ( valore P per interazione, inferiore a 0.001 ).

In particolare, tra quelli con eGFR di 30-59.9 ml/min/1.73 m2, il rischio di insufficienza renale terminale è aumentato del 22% e 152% nei pazienti con livelli HbA1c dal 7% al 9% e superiori al 9%, rispettivamente, se confrontati con i pazienti con un livello di HbA1c inferiore al 7% ( P inferiore a 0.001 ), mentre gli aumenti corrispondenti sono stati del 3% e 13%, rispettivamente, in quelli con un eGFR di 15-29.9 ml/min/1.73 m2.

In conclusione, un livello di emoglobina glicata superiore al 9% è comune nelle persone con malattia renale cronica non-dialisi-dipendente, ed è associato ad esiti clinici notevolmente sfavorevoli.
Anche i bassi livelli di HbA1c ( inferiori a 6.5% ) sembrano essere associati a maggiore mortalità.
Il più alto rischio di insufficienza renale associato ad un più alto livello di HbA1c è stato più marcato tra le persone con una migliore funzione renale.
Questi risultati suggeriscono che un controllo adeguato e tempestivo del livello di HbA1c nelle persone con diabete mellito e malattia renale cronica può essere più importante di quanto precedentemente ritenuto, ma hanno anche indicato che il controllo glicemico intensivo ( livello di HbA1c inferiore a 6.5% ) può essere associato a un aumento della mortalità. ( Xagena2011 )

Shurraw S et al, Arch Intern Med 2011; 171: 1920-1927


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